発熱外来問診票HOME ＞ 発熱外来問診票発熱外来事前問診票こちらは事前にお電話で申し込まれた方専用の入力フォームとなります。発熱外来受診ご希望の患者様は一度お電話にてご連絡をお願いいたします。新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、事前に問診票の入力をお願いしています。当院へお電話にてご連絡ののち、こちらをご入力・送信いただいて発熱外来の予約完了となります。ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。受付番号 ※必須(半角英数字) お電話にてお伝えした番号3ケタを入力してください。お名前 ※必須例）山田 太郎フリガナ ※必須(カタカナ) 例）ヤマダ タロウ生年月日 ※必須 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 ※必須男性女性年齢 ※必須(半角数字) 職業 ※必須診察券番号 初診の場合は「初診」と入力ください。 ※必須保険証.医療証画像 ※保険証の写真を添付してください。住所 ※必須〒 受診時に持参する携帯番号 ※必須例）012-345-6789緊急連絡先の電話番号 ※必須来院方法 ※必須 自家用車 自転車 バイク 徒歩 自家用車の方はこちらも入力ください 車種： 色： ナンバー：1. 症状の有無症状があるものにチェックをお願い致します。発熱はありますか？ ※必須ありなし発熱がある方は下の詳細についてもお答えください。発熱はいつからですか？その時の体温℃今現在の体温℃症状の有無 ※必須咳痰息苦しさ・息切れのどの痛み強いだるさ（倦怠感）臭いがわかりにくい味がわかりにくい下痢吐き気・嘔吐頭痛関節痛鼻汁症状はないその症状はいつからですか？2. 接触歴の確認現在より２週間以内の状況についてお伺いいたします。ありを選択された方はいつごろ接触があったのか下記フォームにお書きください。コロナ患者との接触 ※必須 あり なし いつごろ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 誰とどのように接触しましたか？同居家族車内で長時間の会話感染が疑われる者の体液等に直接触れたその他その他を選択の場合は下記フォームにご記入ください。その他記入欄 3. ワクチン接種について新型コロナワクチン接種の有無についてお伺いします。接種済みの場合、接種した日時を下記フォームにご記入ください。ワクチン接種回数 ※必須回直近の新型コロナワクチン接種年月日 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 4. 基礎疾患等についてご自身の既往歴についてお伺いします。喫煙 ※必須吸わない吸う禁煙した禁煙期間はいつからですか？食べ物や薬・注射のアレルギーはありますか？ ※必須なしありアレルギーの内容妊娠中あるいは妊娠の可能性 ※必須いいえ妊娠中妊娠の可能性あり現在治療中の病気はありますか？ ※必須ない高血圧糖尿病腎臓病肺疾患悪性腫瘍免疫不全その他その他記入欄 5. 以下の検査を希望しますか？ 保険請求となります。電話診療の前に検査を行うことがあります。検査を希望 ※必須するしない医師と相談して決める6. 検査を希望する方へ 下記の項目から、検査の希望を教えてください。希望の検査コロナ抗原検査インフルエンザ陽性であった場合、抗ウイルス薬の説明を希望する抗ウイルス薬の処方を希望する※ PCR検査の結果は、後日電話します。抗原を行っている場合、陽性であればキャンセルします。 ※ コロナ抗原検査およびインフルエンザ検査の結果は、採取してから20分くらいで連絡します。 ※ 陽性であった場合、抗ウイルス薬の説明を希望されますか？また処方を希望されますか？ (3割負担で薬代、15.000円～25.500円くらいかかります。 発熱外来へ受診される皆様へ・感染防止対策上、お会計のやり取りをすることが出来ません。当院へご到着された際、10,000円を預かり金としてお支払頂き、当日清算となります。予めお釣りの無いようご用意をお願いいたします。・当院到着後は院内へ立ち入ることが出来ません。購買等ご利用できませんので、飲料水等ご持参ください。・上記同様、院内のトイレもご使用いただけません。患者様および付添の方も含め自宅ですませてからご来院をお願い致します。 【ご来院時間】当日13：30にご来院ください。（※院内には入れませんので到着後お電話をお願い致します。）【ご来院時の持ち物】・保険証・医療証（お持ちの方のみ）・診察券（お持ちの方のみ）・預り金10,000円・飲料水【当院ご到着された時のお願い】・自家用車でご来院の方 病院駐車場に到着した旨を携帯電話にてご連絡ください。 ＴＥＬ 042-391-6111 看護師が電話で対応後、お車まで伺います。それまでは車内でお待ちください。・自家用車以外でご来院の方（徒歩・バイク等） 正面玄関前から携帯電話で到着した旨をご連絡ください。 ＴＥＬ 042-391-6111 看護師が電話で対応後、玄関前に伺います。病院の中に入らずそのままお待ちください。ご確認 ※必須上記内容についてご理解の上、発熱外来を受診される方はチェックをお願いいたします。ご記入ありがとうございました。確認画面ボタンを押して次の画面へご移動ください。確認画面へ
