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発熱外来事前問診票
こちらは事前にお電話で申し込まれた方専用の入力フォームとなります。
発熱外来受診ご希望の患者様は一度お電話にてご連絡をお願いいたします。

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、事前に問診票の入力をお願いしています。
当院へお電話にてご連絡ののち、こちらをご入力・送信いただいて発熱外来の予約完了となります。
ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。
受付番号 ※必須
(半角英数字)
 お電話にてお伝えした番号3ケタを入力してください。(案)
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
生年月日 ※必須
   
性別 ※必須
年齢 ※必須
(半角数字)
診察券番号 初診の場合は「初診」と入力ください。 ※必須
保険証画像
             ※保険証の写真を添付してください。
医療証をお持ちの方へ
医療証につきましては、ご来院いただいた際確認させていただきます。
カメラでの撮影は必要ございません。
住所 ※必須
 
受診時に持参する携帯番号 ※必須
例)012-345-6789
緊急連絡先の電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
来院方法 ※必須
自家用車の方はこちらも入力ください
1. 症状の有無
症状があるものにチェックをお願い致します。
発熱はありますか? ※必須
発熱がある方は下の詳細についてもお答えください。
発熱はいつからですか?
その時の体温
今現在の体温
症状の有無 ※必須
その症状はいつからですか?
2. 接触歴の確認
現在より2週間以内の状況についてお伺いいたします。
ありを選択された方はいつごろ接触があったのか下記フォームにお書きください。
コロナ患者との接触 ※必須
いつごろ
  
誰と
どのように接触しましたか?
その他を選択の場合は下記フォームにご記入ください。
その他記入欄
3密の状況(密集・密接・密閉) ※必須
いつ頃どのような状況でしたか?
発熱者、体調不良者との接触 ※必須
いつ頃接触しましたか?
3. ワクチン接種について
新型コロナワクチン接種の有無についてお伺いします。
接種済みの場合、接種した日時を下記フォームにご記入ください。
ワクチン接種歴 ※必須
1回目日時
   
2回目日時
   
4. 基礎疾患等について
ご自身の既往歴についてお伺いします。
喫煙 ※必須
禁煙期間はいつからですか?
食べ物や薬・注射のアレルギーはありますか? ※必須
アレルギーの内容
妊娠中あるいは妊娠の可能性 ※必須
現在治療中の病気はありますか? ※必須
その他記入欄
発熱外来へ受診される皆様へ

・感染防止対策上、お会計のやり取りをすることが出来ません。当院へご到着された際、5000円を預かり金としてお支払頂き、後日清算となります。予めお釣りの無いようご用意をお願いいたします。
・当院到着後院内へ立ち入ることが出来ません購買等ご利用できませんので、飲料水等ご持参ください。
・上記同様、院内のトイレもご使用いただけません。患者様および付添の方も含め自宅ですませてからご来院をお願い致します。 

【ご来院時間】
当日13:30~14:00のあいだ

【ご来院時の持ち物】
・保険証
・医療証(お持ちの方のみ)
・診察券(お持ちの方のみ)
・預り金5000円
・飲料水

【当院ご到着された時のお願い】
・自家用車でご来院の方
 病院駐車場に到着した旨を携帯電話にてご連絡ください。
  TEL 042-391-6111
 看護師が電話で対応後、お車まで伺います。それまでは車内でお待ちください。
・自家用車以外でご来院の方(徒歩・バイク等)
 正面玄関前から携帯電話で到着した旨をご連絡ください。
  TEL 042-391-6111 
 看護師が電話で対応後、玄関前に伺います。病院の中に入らずそのままお待ちください。

ご確認 ※必須
ご記入ありがとうございました。
確認画面ボタンを押して次の画面へご移動ください。
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